20代男性、頚部捻挫、腱板損傷~異議申立により肩の腱板損傷が後遺障害第14級と認定され適正な賠償を受けたケース

事故

乗用車に同乗していたところ、運転者が操作を誤って中央分離帯に衝突しました。

受傷

事故により、頚部捻挫、肩の腱板損傷の傷害を負いました。 

ご相談、ご依頼の経緯

 事故から約6か月が経過し、保険会社から治療の終了を言われたとのことで、ご相談、ご依頼いただきました。 

後遺障害の申請~非該当の認定

症状の推移、治療経過を詳しくお聞きすると、症状固定の時期に来ていると考えられましたので、治療を終了し自賠責に後遺障害の申請を行うこととしました。

肩の可動域に問題はありませんでしたが、肩に痛みがありましたので、主治医に後遺障害診断書を作成していただき、自賠責に後遺障害の申請をしたところ、非該当という認定結果でした。

医師面談の実施、異議申立~後遺障害14級の認定

対応をご相談し、異議申立をすることとしました。

私は、病院を訪問して主治医と面談し、画像所見、治療経過などを詳しくお聞きしました。そして、主治医の見解を私が文章にまとめ、医師に署名捺印していただき意見書としました。

異議申立書を起案し、事故状況・受傷機転、症状の一貫性、MRIで腱板に信号上昇が見られ腱板の部分断裂と考えられることなどを丁寧に論じていきました。 

その結果、認定が変更され、後遺障害第14級と認定されました。   

示談交渉、解決

理論上は後遺障害12級の可能性もありますが、画像所見、主治医の見解からして12級は難しいと考えられましたので、さらなる異議申立は行わずに示談交渉に入りました。

法人代表者の方でしたので、休業損害の有無・金額、基礎収入が争点となりましたが、交渉の結果、当方の請求に近い内容で示談が成立しました。

賠償額は約387万円(※自賠責保険金を含む。治療費を含まない。)となりました。  

解決のポイント 

異議申立、医師面談の実施

異議申立をする際には、主治医の意見書を添付するのが通常です。しかし、主治医に意見書の作成をお願いすると、必ずといってよいほど、「何を書けばよいのか分からない。」と言われます。

そこで、私は、主治医と面談し、意見書のポイントとなるところを詳しくお聞きして、その内容を私が文章にまとめ意見書案として提示するようにしています。あるいは、過去に、同種の怪我・後遺障害で、異議申立をして認定が変更されたケースの意見書をサンプルとしてお渡しすることもあります。

事案によっては、カルテ、検査記録、画像一式を調査会社に送り、調査会社の医師に意見書の作成を依頼することもあります。

単に「異議申立をしたいので意見書をお願いします」と言うのではなく、効果的な意見書となるよう事案に応じ工夫するよう心がけています。

 

裁判所基準での示談交渉

保険会社基準と裁判所基準で大きな差がありますので、弁護士に依頼し裁判所基準で損害額を算定し請求すべきです。

本件では、法人代表者でしたので、基礎収入、休業損害の有無・金額が争点となりました。色々と資料のご準備をお願いし立証に努めた結果、満足できる内容で賠償を受けました。

後遺障害による逸失利益として、労働能力喪失期間を何年で計算するのかも争点となりました。理論上は67歳までの可能性がありますが、主治医に聞いたところ、腱板の状態、症状からすれば、症状が持続するのはせいぜい5年との意見でしたので、5年で計算した内容で解決しました。ここは、訴訟になった場合の展開をイメージし、ときに冷静な判断が必要だと思います。

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